제가 경험해본 바로는, 최근 보건복지부와 건강보험공단에서 2020년도 본인부담 상한액 확정과 함께 의료비 초과금액 환급에 대한 안내가 있었습니다. 상한제 사후 환급금을 조회할 수 있는 방법과 환급액을 보험사에 돌려줘야 하는지에 대해 의견을 나누고자 합니다.
1. 본인부담 상한제 사후 환급금 개념 이해하기
본인부담 상한제 사후 환급금이란, 개인이 부담한 의료비가 건강보험공단에서 정한 상한금액을 초과할 경우 그 초과 금액을 환급받는 제도를 의미합니다. 건강보험은 국가에서 운영되기 때문에 저렴하게 의료 서비스를 제공받을 수 있는데, 만약 고액의 의료비가 발생했을 경우 이를 과도한 부담으로 느끼기 쉬워요.
여기에서 중요한 점은, 개인이 부담한 의료비가 일정 금액을 넘게 되면 그 초과분을 건강보험공단에서 환급받는다는 것입니다. 예를 들어, 제가 지난 해 수술로 의료비가 400만 원이 들었을 때, 소득에 따라 정해진 본인부담 상한액이 250만 원이라면 150만 원을 환급받는 구조에요.
아래는 본인부담 상한액과 소득 분위별 의료비 상한금액을 정리한 표입니다.
| 소득 분위 | 본인부담 상한금액 |
|---|---|
| 1 | 150만 원 |
| 2 | 200만 원 |
| 3 | 250만 원 |
| 4 | 300만 원 |
| 5 | 350만 원 |
| 6 | 400만 원 |
| 7 | 450만 원 |
| 8 | 500만 원 |
1.1. 건강보험료 확인 방법
건강보험료를 확인하여 소득 분위를 파악한 후, 상한액을 비교하는 것이 중요해요. 저 역시 지난해 자신이 납부한 건강보험료를 확인하여 환급금 산정에 큰 도움이 되었답니다.
- 건강보험공단 홈페이지 접속
- 공인인증서로 로그인
- 본인부담 상한액 조회 메뉴 선택
1.2. 대체 환급금 확인법
모바일 앱을 통해 환급금을 확인하는 방법도 있어요. 아래 절차는 저도 매번 활용하는 방법인데요, 편리하게 환급금을 조회할 수 있어요.
- The 건강보험 앱 설치
- 공인인증서로 로그인
- ‘환급금 조회/신청’ 메뉴 클릭
2. 환급액, 과연 보험사에 돌려줘야 할까?
상한제 사후 환급금을 받는 것과 별개로, 실비보험에 대한 정책은 어떻게 적용되는지 궁금해하시는 분들이 많아요. 전반적으로 생각해보면, 복지 차원에서 환급받는 의도를 어떻게 해석해야 할까요?
제가 알아본 바로는, 많은 보험사들이 환급액을 보험사로 돌려줄 것을 요구하고 있습니다. 하지만 어떤 의도가 뒤에 있는지 살펴볼 필요가 있어요.
2.1. 보험사의 주장
보험사는 환급액을 돌려줘야 한다는 입장입니다. 예를 들어, 한 개인이 병원비 100만 원 중 본인 부담금으로 10만 원을 제외한 90만 원을 보험금으로 받았다면, 이 개인이 50만 원을 환급받는다면 사실상 지급된 병원비는 50만 원이 되는 것이니까요. 따라서 환급액을 보험사에게 돌려줄 것을 요구하는 것이 타당하다는 주장이지요.
2.2. 공단의 입장
반면 국민건강보험공단은 반환할 이유가 없다고 설명합니다. 보험급여 비용으로 환급받는 사후 환급금은 개인에게 해당되며, 이를 돌려주는 것은 취지에 맞지 않다고 밝히고 있어요. 많은 분들이 이로 인해 혼란스러워하시는 경우가 많고, 실제로 법원에서도 유사한 입장을 밝힌 판례도 있답니다.
| 판례 | 내용 |
|---|---|
| 인천지법 2017.1.10. | 요양급여와 구별되는 형태의 급여로 인한 판결 |
| 서울 중앙 지법 2018.6.21. | 사후 환급금은 요양급여에 해당하지 않는다 |
3. 환급금 조회 방법 정리하기
환급금 조회는 어렵지 않아요. 제가 사용해본 방법을 정리해드릴게요.
3.1. 건강보험공단 홈페이지 이용
- 해당 홈페이지에 접속
- 공인인증서로 로그인 후 조회 메뉴 선태기
3.2. 모바일 앱 이용하기
- The 건강보험 앱 설치
- 공인인증서로 로그인 후 환급금 조회 메뉴 클릭
4. 환급금에 대한 대처 방법 정리하기
환급을 받으셨다면 어떻게 대처해야 할까요? 제가 경험한 대처 방법을 공유할게요.
4.1. 반환 동의서 요구 시 대처
보험사로부터 반환 동의서를 요구할 경우, 기존 계약의 변경 요구로 해석할 수 있어요. 이 때는 단호히 거부해야 합니다.
4.2. 민원 처리 시 주의할 점
민원 처리 시 금융감독원 대신 소보원에 신고하는 것이 좋습니다. 이는 민간 보험사의 약관이 법보다 우선할 수 없다는 점을 기억해야 해요.
자주 묻는 질문 (FAQ)
본인부담 상한제가 무엇인가요?
본인부담 상한제란, 개인이 의료비를 지불할 때 일정 금액을 초과하면 그 초과 금액을 건강보험공단이 환급해주는 제도입니다.
환급금을 보험사에 반드시 돌려줘야 하나요?
환급금은 개인의 것이라는 입장과 보험사에 돌려줘야 한다는 입장이 상충하고 있습니다. 이에 대한 고민이 필요합니다.
환급금 조회는 어떻게 하나요?
환급금은 건강보험공단 홈페이지나 The 건강보험 앱을 통해 쉽게 조회할 수 있습니다.
환급금이 나와도 소송하지 않아도 되나요?
대부분의 경우 소송 없이 민원을 통해 정리할 수 있습니다. 다만, 단호한 대처가 필요합니다.
환급금에 대한 정보와 처리 과정이 명확해지면 많은 분들이 혜택을 누릴 수 있어요. 상한제 제도의 취지와 절차를 정확히 이해하고 활용하길 바랍니다.
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